随着老龄化进程的加速，面临“衰弱”挑战的老年人生理储备下降，抗应激能力减退，跌倒、失能的风险悄悄靠近。在东莞智慧财讯智慧财讯，截至2021年底，60岁及以上户籍人口已达38.17万，占户籍人口总数的13.59%。
在2024年，东莞市护理学会成功申报并启动“整合照护服务对社区衰弱老年人健康体适能的应用”项目，获东莞市社会组织发展扶持专项资金支持。历经近一年实施，项目覆盖全市33个镇街，服务超6500名老年人，牢牢守护着东莞老人的健康，让他们“老而不衰”。
应对老龄化，聚焦“衰弱”预防
衰弱是一种常见老年综合征，是老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性临床状态。数据显示，我国社区老年人衰弱发生率为12.8%，衰弱前期比例高达45.4%。
衰弱与高龄、营养不良、肌少症、多病共存、抑郁等多种因素相关，营养不良和低体力活动是最关键的因素。衰弱可导致跌倒、失能、生活质量下降，增加再就诊率，是老年人功能衰退和早期死亡的主要原因。然而，国内相关研究多集中于流行病学调查与治疗，在预防与筛查方面仍显不足。
在东莞，老年健康服务需求迫切。2024年初，东莞市护理学会主动破题，申报的“整合照护服务对社区衰弱老年人健康体适能的应用”项目，凭借科学的设计、扎实的团队储备和清晰的目标，在评审中脱颖而出，高分通过立项，成功获得2024年东莞市社会组织发展扶持专项资金支持。
这一项目旨在通过多学科整合照护模式，实现对社区衰弱老人的早期识别与主动干预，提升其健康体适能，延缓衰弱进程。一场以“整合照护”为核心的老年健康守护行动，就此拉开序幕。
项目实施期间，东莞市护理学会将全市划分为6个片区33个小组，明确六大片区项目专家和各小组分工、职责，为后续服务筑牢基础。2025年1-2月，各项目小组紧锣密鼓开展同质化培训，确保每一位参与者都掌握整合照护的核心方法。
穿白大褂的工作人员轻敲老人家门，递上问卷；社区广场上，志愿者为老人测量握力、记录步速；在独居老人家中，护理人员细心讲解“多样化饮食搭配”……项目以“精准评估、多元介入、动态追踪”为核心理念，组建了涵盖老年科医生、护理专家、康复师、营养师及社工的多学科团队，依托Fried衰弱量表、MNA营养评估等标准化工具，对老年人进行系统评估与健康建档，调研覆盖33个镇街、惠及6531位老人，共服务13802人次。
“我们的每一步，都瞄准‘提高健康体适能’的核心目标。”东莞市护理学会负责人介绍，项目为老人量身定制“三维干预方案”：运动上，指导老人用弹力带做阻抗训练、快步行走，每天30分钟中强度锻炼；营养上，结合基础疾病调整饮食，强调“蔬果+鱼肉+豆类”的搭配，补充维生素D；心理上，为独居老人提供心理咨询，帮他们找回积极心态。
在执行上，项目推进的每一个步骤都清晰有力：前期统一培训确保服务同质化；中期实施动态评估与方案调整；后期进行总结反馈与成果固化。借助数字化工具进行数据跟踪与管理，项目全程服务效率让老人和家属都频频点赞。
老有颐养智慧财讯，将构建持续有效的整合照护模式
如今，项目即将圆满收官。回望全程，“整合照护”的目标已经逐渐实现：接受干预的衰弱老人，步速变快了、握力增强了，疲乏感明显减轻，健康体适能显著提升。
今年5月，项目迎来中期“大考”——在2024年东莞市社会组织发展扶持专项资金项目中期绩效评估汇报会上，项目调研人数超额完成，干预措施精准落地，宣传材料全部制作完毕，服务满意度初步反馈良好。
据统计，至项目中期评估时，项目已完成衰弱筛查6531人，其中处于衰弱及前期状态者共2024人，全部纳入干预范围；经系统服务，老人握力、步速、平衡能力等关键指标平均提升20%以上，日常生活自理能力明显改善；项目满意度调查显示，老年群体满意度达98%，合作医疗机构及相关方满意度高达100%；凭借扎实的进展和显著的阶段性成效，项目以93.8分获“优秀”等级，为后续收尾工作注入了更强信心。
在服务老人的同时，该项目累计培养照护型护士、护理员及科研骨干376人，开发《多元化运动与营养干预宣传手册》及相关教学视频，形成可复制、可推广的社区老年服务标准，部分服务模块（如家属支持培训）已推广至黄江镇、麻涌镇等区域。
“整合照护服务不仅改善老年人健康状况，也探索出了一条‘医院-社区-家庭’联动的可行路径。”东莞市护理学会项目负责人表示，未来，学会将继续推动项目成果转化，探索“服务积分互助”“智慧养老设备普惠化”等可持续机制，助力“老有颐养”目标实现。
该项目是东莞市社会组织承接公共服务的成功典范，也为其他地区应对老龄化问题提供了宝贵经验，通过专业力量与公益资源有机结合，真正实现了“让老年人老得有质量、有尊严”。
南方＋记者 欧雅琴
图片由受访者提供
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